Radiculopatía lumbar: qué es, cómo se diagnostica y cuándo necesita un especialista.

El síntoma central es un dolor que desciende por una pierna, con frecuencia descrito como eléctrico, quemante o punzante, que sigue una franja relativamente definida (un dermatoma). Suele acompañarse de hormigueo o adormecimiento en esa misma franja, y empeora al toser, estornudar, pujar o permanecer sentado. Puede haber o no dolor de espalda baja; en muchos pacientes el dolor de pierna domina el cuadro (Tarulli & Raynor, 2007; Selkirk & Ruff, 2016).

Cada raíz tiene un patrón característico. La tabla resume los tres niveles más comunes; la exploración de sensibilidad y de fuerza ayuda a ubicar el nivel afectado (Jensen, 1987; Rainville et al., 2003).

Cuándo no esperar. Adormecimiento en la zona genital o entre las piernas, dificultad para orinar o evacuar, pérdida de control de esfínteres, debilidad en ambas piernas o debilidad que empeora rápido son señales de una posible compresión grave de la cola de caballo y requieren valoración urgente.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico: se construye con la historia del dolor y una exploración neurológica dirigida. Los estudios de imagen confirman y precisan, pero no sustituyen a la exploración. Ninguna prueba aislada es suficiente; el valor está en la combinación de hallazgos (Tawa et al., 2017; Coster et al., 2010).

Las maniobras más usadas son:

Elevación de pierna recta (Lasègue). Con el paciente acostado, se levanta la pierna con la rodilla extendida; es positiva si reproduce el dolor que baja por la pierna. Es sensible pero poco específica: una prueba negativa ayuda a descartar hernia, una positiva por sí sola no la confirma (van der Windt et al., 2010). La versión sentada es menos sensible que la supina (Rabin et al., 2007).

Lasègue cruzado. Al levantar la pierna sana se reproduce el dolor en la pierna afectada. Ocurre menos veces, pero cuando aparece es mucho más específico de hernia discal (van der Windt et al., 2010).

Prueba de estiramiento femoral. Con el paciente boca abajo, se flexiona la rodilla; sirve para las raíces altas (L2–L4). Se complementa con la exploración de fuerza (talones, puntas, cuádriceps), sensibilidad por dermatomas y reflejos (rotuliano y aquíleo) (Berry et al., 2019).

Aquí está una de las razones por las que la valoración especializada importa: existen muchas condiciones que imitan a una radiculopatía lumbar y que se tratan de forma muy distinta (Lauder, 2002; Grimm et al., 2015). Las más relevantes:

Problemas de cadera. La artrosis de cadera es una de las confusiones clásicas: el dolor puede irradiarse a la ingle, el muslo o la rodilla y atribuirse erróneamente a la columna (Swezey, 2003). El síndrome doloroso del trocánter mayor es también muy frecuente entre los pacientes que llegan a una clínica de columna (Tan et al., 2018).

Síndrome piriforme y dolor glúteo profundo. Produce dolor en el glúteo con irradiación posterior al muslo, que puede parecer ciática (Hopayian & Danielyan, 2018).

Otras causas que se han reportado como imitadoras incluyen la pubalgia atlética (Ghaly et al., 2019) y la fractura atípica de fémur en pacientes con tratamiento prolongado con bisfosfonatos (Tsuchiya et al., 2022). A esto se suman la estenosis del conducto lumbar con claudicación, la neuropatía periférica (por ejemplo, diabética), la enfermedad vascular periférica, la patología de la articulación sacroilíaca y, con menor frecuencia pero con mayor gravedad, tumores o infecciones de la columna.

Al inicio, muchas veces ninguno. Si no hay señales de alarma, la imagen temprana no mejora la evolución y aumenta costos y procedimientos innecesarios (Lemmers et al., 2019; Belavy et al., 2022). Las guías de imagenología recomiendan reservarla para déficit neurológico progresivo o grave, sospecha de otra causa grave, o dolor que persiste varias semanas a pesar del tratamiento y que podría llevar a una intervención (ACR, 2021).

Resonancia magnética. Es el estudio de elección para ver discos, raíces y conducto (Tawa et al., 2016). Su límite es importante: muchas personas sin ningún síntoma tienen protrusiones o incluso extrusiones discales en la resonancia (Weishaupt et al., 1998). El estudio debe interpretarse junto con los síntomas, no por separado.

Radiografías (incluidas dinámicas en flexión y extensión) para evaluar alineación e inestabilidad; tomografía cuando se necesita detalle óseo o la resonancia no es posible; y electromiografía con velocidades de conducción cuando el diagnóstico es dudoso o se quiere distinguir una radiculopatía de una neuropatía periférica (Coster et al., 2010; Barr, 2013). Esta última se vuelve más confiable unas semanas después del inicio del cuadro.

La mayoría de los pacientes inicia con tratamiento no quirúrgico. Las guías recomiendan explicar el cuadro, mantener la actividad dentro de lo tolerable (el reposo prolongado no ayuda), y construir el plan por etapas (Stochkendahl et al., 2018; Kreiner et al., 2014; Kreiner et al., 2020).

Medicamentos de corta duración para el dolor y la inflamación, indicados y vigilados por un médico. Fisioterapia con ejercicio dirigido, educación y progresión de la actividad (Ostelo, 2020). Infiltraciones epidurales con esteroide, que pueden dar alivio temporal en pacientes seleccionados mientras la raíz se recupera (Kreiner et al., 2014). Cada una tiene indicaciones y límites; ninguna debe aplicarse sin un diagnóstico claro del nivel afectado. Los programas multimodales que combinan varias de estas medidas se han asociado con menor uso de servicios de salud a mediano plazo en pacientes con radiculopatía lumbar (Benditz et al., 2017).

La cirugía —generalmente una microdiscectomía cuando la causa es una hernia, o una descompresión cuando es estenosis— se considera en tres escenarios: déficit neurológico progresivo o grave, síndrome de cauda equina (emergencia), o dolor radicular incapacitante que persiste después de un periodo razonable de tratamiento y cuya causa se confirma en imagen (Kreiner et al., 2014; Berry et al., 2019). En un ensayo aleatorizado con pacientes cuya ciática persistía, parte de los tratados con manipulación mejoró sin necesidad de operarse, mientras que la microdiscectomía ofreció mayor alivio en quienes sí la requirieron (McMorland et al., 2010).

La primera valoración suele hacerla el médico general o el internista, pero cuando el dolor es intenso, hay déficit neurológico, no mejora en unas semanas, o hay dudas sobre el diagnóstico, lo recomendable es que lo vea un especialista en columna (neurocirujano o cirujano ortopedista de columna). Es quien puede integrar síntomas, exploración y estudios, y decidir si el cuadro corresponde a una radiculopatía o a un imitador.

El manejo suele ser multidisciplinario: rehabilitación (fisiatría y fisioterapia), medicina del dolor para infiltraciones cuando están indicadas, neurología o neurofisiología para estudios electrofisiológicos, y cirugía de columna cuando corresponde. Acudir primero al especialista que coordina el plan evita estudios y tratamientos que no cambian la decisión.

En general es favorable. La historia natural de la radiculopatía lumbar por hernia de disco es de mejoría en la mayoría de los pacientes durante semanas a meses, y en la resonancia de control la hernia puede reducir su tamaño de forma espontánea (Benoist, 2002; Casey, 2011). Esa es la razón por la que, sin déficit grave ni señales de alarma, se empieza casi siempre con tratamiento no quirúrgico.

En quienes se operan, una revisión sistemática encontró que la gran mayoría regresa a trabajar, aunque el tiempo y la proporción dependen de factores laborales, psicosociales y de la actividad física que exige el empleo (Huysmans et al., 2018). Una minoría conserva dolor o síntomas radiculares después de la cirugía; las causas incluyen hernia recurrente, estenosis residual, fibrosis o un diagnóstico original incompleto, y cada una se maneja de forma distinta (Rogerson et al., 2019).