Cuando dos o más vértebras se fusionan, ese segmento deja de moverse. El movimiento que antes repartía toda la columna lumbar tiene que redistribuirse, y los niveles inmediatamente por encima y por debajo de la fusión absorben una carga mecánica mayor de la que tenían antes. No es una complicación aleatoria ni un error técnico: es una consecuencia mecánica esperable de eliminar movimiento en un sistema diseñado para repartirlo. (Park, 2004; Hilibrand, 2004)

Aquí hay una distinción que es la clave de todo el tema, y que es la fuente de la mayoría de las decisiones equivocadas:

Hallazgo de imagen

Degeneración del segmento adyacente (ASDeg) — cambios visibles en el estudio. El paciente puede estar perfectamente asintomático.

Entidad clínica

Enfermedad del segmento adyacente (ASDis) — cuando esos cambios producen síntomas correlacionados: radiculopatía, claudicación, inestabilidad sintomática.

Por qué importa

Son entidades distintas. Confundirlas lleva a operar imágenes en lugar de pacientes — y cada fusión adicional crea un nuevo segmento adyacente.

El mecanismo, en concreto

Los estudios biomecánicos —incluidos modelos cadavéricos y de elementos finitos— muestran de forma consistente qué ocurre tras una artrodesis: aumenta la presión intradiscal en el segmento adyacente, medida directamente en cadáver por encima de una fusión instrumentada; aumentan la movilidad y las fuerzas facetarias en los niveles no fusionados; y tanto la rigidez del montaje como la longitud de la fusión modifican esa transferencia de carga. (Weinhoffer, 1995; Lee & Langrana, 1984; Nagata, 1993)

La degeneración previa del disco vecino cambia por sí sola la distribución de estrés tras una fusión de un nivel. Es decir: el estado del segmento adyacente antes de operar ya condiciona su destino. (Kim, 2015; Ruberté, 2009)

El patrón temporal es lo que más orienta el diagnóstico. El escenario típico: el paciente se operó, mejoró —a veces de forma excelente— y pasó un periodo libre de síntomas. Meses o años después aparece un cuadro nuevo, que muchas veces no es igual al dolor original.

Formas de presentación más frecuentes
  • aEstenosis del segmento adyacente — claudicación neurógena: dolor, pesadez o adormecimiento en piernas al caminar, que mejora al sentarse o flexionarse. Es una de las causas mejor documentadas de reoperación tras fusión lumbar.
  • bRadiculopatía nueva — dolor irradiado siguiendo una raíz distinta a la tratada originalmente. En las series se define como síntomas radiculares nuevos referidos al nivel adyacente.
  • cInestabilidad adyacente — espondilolistesis de novo o progresiva por encima o por debajo de la fusión.
  • dDolor lumbar axial con deterioro funcional, particularmente cuando hay pérdida de balance sagital.
  • eEnfermedad del segmento infra-adyacente — un patrón menos conocido: disfunción de la articulación sacroilíaca tras fusión lumbosacra. Hay que buscarlo específicamente porque se confunde con dolor lumbar inespecífico.
Punto clave

Dolor que nunca mejoró apunta a compresión residual o a un diagnóstico inicial equivocado. Dolor que mejoró y regresó apunta a recurrencia, pseudoartrosis o segmento adyacente. Esa sola pregunta orienta buena parte del diagnóstico.

El diagnóstico exige que la imagen y la clínica coincidan. Ninguna de las dos por separado basta.

Problema sospechadoEstudio de elección
Compresión neural / estenosisRM (graduación de Pfirrmann del disco adyacente)
Pseudoartrosis de la fusión previaTC — la RM se limita por artefacto metálico
InestabilidadRadiografías dinámicas en flexión-extensión
Integridad de la instrumentaciónTC / radiografías simples
Alineación sagitalRadiografías de columna completa en bipedestación (parámetros espinopélvicos)

Las radiografías de columna completa en bipedestación no son opcionales. Los parámetros espinopélvicos —incidencia pélvica, lordosis lumbar y su desajuste— están asociados de forma consistente al desarrollo de patología adyacente, y no se pueden medir en una resonancia lumbar acostado. (Phan, 2018; Schwab, 2010)

Un punto honesto: la evaluación radiográfica del segmento adyacente es notoriamente difícil de estandarizar, y las definiciones varían entre estudios. Por eso las cifras de incidencia que verá más adelante tienen rangos tan amplios. (Virk, 2014)

Ésta es probablemente la sección más útil, porque varios de estos factores son conocibles antes de operar — y por tanto pueden y deben pesar en la decisión de fusionar.

Factores del paciente

Identificables en la consulta preoperatoria
  • aEdad avanzada — el factor más consistentemente reportado en revisiones sistemáticas y metaanálisis.
  • bÍndice de masa corporal elevado — junto con edad y osteoporosis, ha resultado más predictivo de reoperación que los propios hallazgos de imagen.
  • cOsteoporosis / baja densidad ósea — con evidencia clínica y biomecánica: los modelos de elementos finitos muestran patrones de estrés distintos en hueso osteoporótico.
  • dDegeneración preexistente del segmento adyacente — el factor más citado en la revisión sistemática más reciente. Si el disco vecino ya está degenerado antes de operar, el riesgo sube sustancialmente.
  • eArtritis reumatoide — identificada como factor específico para ESA que requiere cirugía tras fusiones cortas.
  • fTabaquismo — con evidencia experimental de alteración de la expresión génica en el disco intervertebral.
  • gLaxitud articular generalizada.

Factores técnicos y quirúrgicos

Dependientes de la planeación y la técnica
  • aLaminectomía adyacente a la fusión — uno de los factores más consistentes. La violación de la faceta superior o la lesión del complejo ligamentario interespinoso desestabilizan el nivel vecino.
  • bDesajuste incidencia pélvica–lordosis lumbar y desalineación sagital, con implicaciones directas en la elección de técnica.
  • cFusiones largas o multinivel — a mayor número de niveles, mayor incidencia.
  • dFusiones flotantes (que no alcanzan L5-S1) — mayor riesgo de degeneración adyacente en seguimiento prolongado.
  • eDistracción excesiva del espacio discal durante la fusión.
  • fRigidez de la instrumentación — la fijación pedicular rígida transmite más carga al segmento adyacente.

Aquí conviene ser preciso, porque las cifras que circulan son muy variables y esa variabilidad tiene una explicación metodológica concreta: las definiciones no son homogéneas entre estudios. Cualquier cifra única que le den, sin especificar definición, técnica y años de seguimiento, es una simplificación.

2.6–27%
Requieren cirugía por ESA (revisión sistemática)
1,000
Pacientes en la serie PLIF de mayor tamaño
>5
Años tras los que aún aparecen casos sintomáticos

La revisión sistemática más reciente reporta que entre 2.62% y 27.4% de los pacientes llegan a requerir cirugía por enfermedad del segmento adyacente. Ese rango tan amplio refleja diferencias en definición, técnica, población y duración del seguimiento. El metaanálisis de Zhang es particularmente valioso porque separa explícitamente degeneración de enfermedad, que es exactamente la distinción que más importa clínicamente. (Zemánek, 2026; Zhang, 2016)

El patrón temporal

  • La ESA es un fenómeno progresivo y dependiente del tiempo: la incidencia acumulada sigue aumentando con el seguimiento, no se estabiliza a los dos años.
  • Se han descrito formas de inicio temprano y tardío, con perfiles de riesgo potencialmente distintos.
  • Hay degeneración adyacente sintomática documentada más de cinco años después de la fusión, lo que obliga a seguimientos largos para estimar el riesgo real.
  • Existe seguimiento radiológico a 7.5 años de todos los segmentos no fusionados, y evaluaciones por resonancia a 20 años de fusión intersomática anterior.
Punto clave

La incidencia radiológica es alta — muchos pacientes desarrollan cambios visibles. La proporción que requiere cirugía es sustancialmente menor. Confundir ambas cifras es la forma más común de asustar innecesariamente a un paciente, o de justificar una operación que no hace falta.

Ésta es la sección que más me interesa que quede clara, porque es donde más daño se hace.

La degeneración radiológica del segmento adyacente es frecuente. La enfermedad sintomática es mucho menos frecuente. El metaanálisis que separa ambas entidades lo documenta con claridad, y la distinción conceptual está establecida desde el trabajo fundacional de Hilibrand y Robbins. (Zhang, 2016; Hilibrand, 2004)

Además —y esto es importante— la degeneración adyacente no siempre se traduce en peor resultado clínico. Existe trabajo específico sobre el impacto real de la degeneración del segmento adyacente en el resultado clínico tras fusión lumbar, y evaluación radiológica sistemática de segmentos no fusionados que muestra la magnitud del fenómeno puramente radiográfico. (Yang, 2008; Pellisé, 2007)

Por qué esto importa tanto

Un paciente puede llegar con una resonancia que muestra degeneración en el nivel superior a su fusión, y con dolor lumbar. Eso no establece que la degeneración sea la causa del dolor.

El error más costoso

Operar un hallazgo de imagen que no se correlaciona con la clínica es una de las formas más habituales de convertir a un paciente con dolor manejable en un paciente con más cirugías, más cicatriz y más niveles fusionados — cada uno de los cuales genera, a su vez, un nuevo segmento adyacente.

El requisito mínimo antes de plantear cirugía: que exista un hallazgo estructural corregible y que ese hallazgo explique de forma coherente los síntomas que el paciente refiere.

La cirugía por enfermedad del segmento adyacente tiene indicaciones razonablemente definidas.

Se considera cirugía cuando concurren
  • 1Correlación clínico-radiológica — el hallazgo explica los síntomas.
  • 2Déficit neurológico progresivo, o dolor radicular/claudicación que limita la funcionalidad de forma significativa.
  • 3Fracaso del tratamiento conservador bien conducido — rehabilitación dirigida, manejo farmacológico, procedimientos intervencionistas cuando estén indicados.
  • 4Un blanco quirúrgico concreto — compresión demostrada, inestabilidad demostrada, o desalineación que requiere corrección.
No se opera cuando
  • Solo hay cambios radiológicos sin correlación clínica.
  • El dolor es predominantemente axial sin generador identificable.
  • No se ha intentado un tratamiento conservador adecuado.
  • Las comorbilidades hacen que el riesgo supere el beneficio esperable.

Cuando la cirugía está indicada, las opciones incluyen descompresión aislada, extensión de la fusión, o revisión con corrección de alineación. La efectividad de las reoperaciones por ESA ha sido revisada específicamente, y la conclusión honesta es que existe variabilidad en la mejoría clínica y que la literatura comparativa entre técnicas es limitada. (Drysch, 2018)

Con honestidad: los resultados son buenos en casos bien seleccionados, pero en promedio son menos predecibles que los de una primera cirugía.

  • La revisión por ESA puede mejorar significativamente los síntomas cuando hay un blanco estructural claro y correlación clínica.
  • Existe variabilidad documentada en la magnitud de la mejoría.
  • La cirugía de revisión posterior tiene un perfil de complicaciones propio que debe discutirse explícitamente antes.
  • Las tasas globales de reoperación tras fusión instrumentada están documentadas en series grandes.
Punto clave

Operar el segmento adyacente crea un nuevo segmento adyacente. Si se extiende la fusión de L4-L5 a L3-L5, ahora L2-L3 es el nivel que asume la carga. El problema no se elimina: se desplaza un nivel hacia arriba. Por eso la pregunta correcta no es solo «¿puedo descomprimir esto?», sino «¿cuál es la estrategia a diez años para esta columna?».

La edad avanzada es simultáneamente el factor de riesgo más consistente para desarrollar ESA y una variable que modifica la decisión quirúrgica. (Lau, 2021; Mesregah, 2022)

Consideraciones específicas
  • aCalidad ósea. La osteoporosis aumenta el riesgo y compromete la fijación. Edad, IMC y osteoporosis resultaron más predictivos de reoperación que los hallazgos de imagen. La densitometría debería ser parte de la planeación, no un extra.
  • bBalance sagital. En el adulto mayor la pérdida de lordosis y el desbalance sagital son más prevalentes y pesan más en el resultado.
  • cComorbilidad y magnitud del procedimiento. En muchos adultos mayores, una descompresión bien indicada sin extender la fusión ofrece la mejor relación riesgo-beneficio.
  • dExpectativas funcionales. El objetivo razonable suele ser recuperar capacidad de marcha y autonomía, no la ausencia total de dolor.
Punto clave

En este grupo, la decisión de no extender una fusión es frecuentemente la decisión correcta.

Si se lleva una sola idea de este artículo, que sea ésta: la enfermedad del segmento adyacente está fuertemente ligada a la fusión. No es una complicación aleatoria ni un error técnico: es una consecuencia mecánica esperable de eliminar movimiento en una columna diseñada para repartirlo.

Cuatro conclusiones prácticas
  • 1Tiene factores de riesgo identificables antes de operar. Edad, calidad ósea, IMC, degeneración preexistente del nivel vecino, alineación espinopélvica, tabaquismo, y decisiones técnicas como la longitud de la fusión o la laminectomía adyacente. Varios son evaluables en la consulta preoperatoria.
  • 2Debe formar parte de la conversación ANTES de decidir la fusión. Un consentimiento informado completo sobre una artrodesis lumbar incluye explicar que existe una probabilidad real — variable según el perfil de riesgo — de necesitar cirugía adicional en un nivel distinto en los años siguientes. Un paciente que se entera de esto después de su segunda cirugía tiene razón en sentir que no le explicaron todo.
  • 3Una fusión no elimina el riesgo de reoperación de columna. En algunos escenarios lo desplaza en el tiempo y de nivel. Los datos de reoperación en series grandes lo confirman.
  • 4Evitar la fusión cuando no sea absolutamente indispensable. La fusión debe reservarse para indicaciones absolutas — inestabilidad demostrada, deformidad que requiere corrección, o descompresión que necesariamente compromete la estabilidad. Cuando una descompresión adecuadamente realizada resuelve el problema, ésa es la mejor cirugía.

La evidencia sobre preservación de movimiento y dispositivos dinámicos es prometedora en algunos escenarios pero no ha eliminado el problema, y el reemplazo discal total tampoco lo suprime por completo. (Kanayama, 2009; Wang, 2012; Kitzen, 2021)